Сердечная недостаточность с преимущественным нарушением диастолической функции - стр.3

С помощью тканевого допплеровского исследования (вариант импульсного допплеровского исследования) можно достоверно отличить нормальный трансмитральный кровоток (рис. 1) от псевдонормального и рестриктивного.[12]. Общепринятым является выделение двух типов нарушения наполнения ЛЖ по данным допплер-кардиографии [13].

При первом типе (рис. 2), уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие в раннюю фазу диастолы (Епик) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (Апик), а также увеличивается время изометрического расслабления миокарда ЛЖ и удлиняется время замедления потока Е.

Второй тип имеет два варианта - псевдонормальный (рис. 3) и рестриктивный (рис. 4) и предполагает наличие большой ригидности миокарда желудочка, что приводит к значительному повышению диастолического давления в ЛЖ и в предсердии. Изменения трансмитрального кровотока при этом отражаются в увеличении Епик и уменьшении Апик, укорачиваются и ранее указанные временные интервалы DT и IVRT (табл. 5).

Для дифференциации нормального (рис. 1) и псевдонормального типов ТМП проводится проба Вальсальвы [14]. Во время пробы (натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе) уменьшается венозный возврат крови к сердцу, вследствие чего снижается давление в левом предсердии. При нормальном типе характер наполнения ЛЖ не меняется, а при псевдонормальном – наблюдается значительное уменьшение амплитуды пика А.

Указывается также на возможность отличать с помощью допплер-эхокардиографии псевдонормальный тип нарушения от нормы с помощью оценки потоков крови в легочных венах. При псевдонормальном типе имеется повышение давления в левом предсердии, что сказывается на характере наполнения левого предсердия [15]. Систола левого предсердия изменяется в зависимости от ригидности стенок ЛЖ. Увеличение систолической функции левого предсердия, о чем можно судить по увеличению высоты пика А и уменьшению его по ширине, может являться ранним показателем скрытой релаксационной дисфункции ЛЖ.

Диагноз диастолической недостаточности
Согласно R.S. Vasan и D. Levy [16], для достоверного диагноза ДСН необходимо присутствие трех групп признаков:
1.Симптомы сердечной недостаточности, данные специальных исследований, подтверждающие диагноз (рентгенография грудной клетки, натрий-уретические пептиды) и хороший ответ на лечение диуретиками.
2.Фракция выброса ЛЖ равна или больше 50% в течение 72 часов от начала сердечной недостаточности.
3.Объективные критерии нарушения диастолической функции: нарушения расслабления, наполне ния и/или растяжимости ЛЖ, полученные при катетеризации сердца.
Среди инструментальных методов исследования для диагностики ДСН, помимо катетеризации сердца используются, в порядке частоты практического применения, допплерографическое ультразвуковое исследование сердца (описанное выше), радионуклидная ангиография, магнитно-резонансная и компьютерная томография.


Эволюция диастолической сердечной недостаточности
Если условия, вызвавшие ДСН, например, артериальная гипертония или аортальный стеноз, сохраняются, то нарушения диастолической функции ЛЖ прогрессируют, присоединяется систолическая дисфункция, желудочек дилатируется, фракция его выброса падает. Причем нарушения систолической функции появляются очень рано, что позволило говорить о том, что не существует ДСН в чистом виде [9].
С другой стороны, при устранении условий, вызвавших диастолическую дисфункцию, эта функция улучшается, например, при адекватном лечении артериальной гипертонии параллельно с уменьшением массы ЛЖ [17]. Три характерных варианта заполнения ЛЖ, включающих нарушение релаксации, псевдонормализацию и рестрикцию, отражают легкую, умеренную и тяжелую диастолическую дисфункцию, что делает возможным изучать эволюцию нарушений диастолической функции. У больных с аортальным стенозом и гипертрофией ЛЖ после замены пораженного клапана на искусственный значительно улучшается клиническое состояние, а также систолическая и диастолическая функция ЛЖ [18], а масса миокарда ЛЖ уменьшается.

[стр.1] [стр.2] [стр.3] [стр. 4] [литература]