Кардиоцеребральные варианты гемодинамических расстройств при хронической сердечной недостаточности Нугманова Наталья Павловна
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Нугманова Наталья Павловна. Кардиоцеребральные варианты гемодинамических расстройств при хронической сердечной недостаточности : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Нугманова Наталья Павловна; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2010.- 117 с.: ил.
Содержание к диссертации
Введение
Глава I Кардиоцеребральные взаимоотношения. Современные методы клинической оценки(обзор литературы) 12
Глава II 33
2.1. Общая характеристика обследованных лиц и методы исследования 33
2.2.Методы исследования 35
2.2.1. Методы исследования и вычисление основных показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики 35
2.2.2.Методы исследования мозгового кровотока 38
2.2.2.1.Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи 38
2.2.2.2.Транскраниальное дуплексное сканирование 41
2.2.2.3.Исследование глубоких вен мозга 42
2.2.2.4.Оценка цереброваскулярного резерва 43
2.2.3.Статистические методы 45
Глава III Клиническая и ультразвуковая характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у больных со стабильной формой стенокардии напряжения
Глава IV Кардиоцеребральная патология у больных ХСН 54
4.1. Клинические и ультразвуковые характеристики сердечнососудистой системы у больных с ХСН (I ст.) 54
4.2. Клинические и ультразвуковые характеристики сердечнососудистой системы у больных с ХСН (II А ст.) 66
4.3. Клинические и ультразвуковые характеристики сердечнососудистой системы у больных с ХСН (II Б ст.) 76 ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 93
выводы юз
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105
Кардиоцеребральные взаимоотношения. Современные методы клинической оценки(обзор литературы)
Сердечная недостаточность - состояние, при котором сердце в результате нарушения его функции не может полностью обеспечить минутный объем крови (т.е. перфузию органов и тканей), необходимый для нормального функционирования организма как в покое, так и при физических и эмоциональных напряжениях, либо этот необходимый объем достигается за счет неадекватной нагрузки, интенсивности функционирования сердечно-сосудистой системы [99].
Проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется повышенное внимание, может быть наибольшее среди других кардиологических направлений [36]. Это связано с тремя основными причинами: неуклонным ростом числа случаев хронической сердечной недостаточности; сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении; крайне высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных.
Россия, к сожалению, занимает первое место в мире по смертности от сердечно - сосудистых заболеваний, опережая даже бывшие советские республики (Казахстан, Украина) , не говоря о развитых странах Европы и Америки. Среди сердечно - сосудистых болезней «лидерами» являются ишемическая болезнь сердца и ее осложнения (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность)[14, 133].
В эпидемиологическом исследовании ХСН, проведенном в репрезентативной выборке на Европейской части территории
России (ЭПОХА-ХСН, организатор ОССН при участии ВНОК), распространенность ХСН достигала 11,7%. Алкоголизация населения и низкая приверженность к лечению, подтверждают предположение, о большей встречаемости декомпенсации в России [12]. Сюда следует добавить распространенность систолической дисфункции миокарда (без клинических признаков ХСН), по мнению европейских экспертов, она может достигать 5-6% популяции [36].
Общим для всех эпидемиологических исследований [121,118] является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных. Наиболее показательно в этом отношении Фремингемское исследование, согласно которому, распространённость ХСН в течение 30 лет жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50-59 летних до 10% в группе 80-89 летних жителей в год у мужчин на 7,2%, у женщин на 4,7% [12]. Этот феномен составляет главный парадокс ХСН.
Повсеместное увеличение долгожительства, вследствие улучшения профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения острых сердечно-сосудистых заболеваний[19], стимулирует рост ХСН.
Развитие сердечной недостаточности определяют, кроме возраста, хорошо известные факторы риска: гипер-холестеринемия, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертрофия ЛЖ. У мужчин 35 - 64 лет курение увеличивает риск развития ХСН в 1,5 раза, артериальная гипертензия и диабет - примерно в 4 раза, а гипертрофия ЛЖ на ЭКГ - в 15 раз [14].
Число больных, у которых симптомы декомпенсации развиваются на фоне сохранной функции левого желудочка, по данным Euro Heart Survey HF Study (2001) приближается к 30% [11] .
Общая характеристика обследованных лиц и методы исследования
Настоящая работа выполнена на базе терапевтического и кардиологического отделений Городской КЛИНКЕЧЄСКОЙ больницы №3 г. Астрахани в период 2004 - 2009 гг. Проведено обследование 101 больного с различными стадиями ХСН обусловленной ИБС, из них мужчин 82% и женщин 18 % в возрасте от 48 до 70 лет, средний возраст составил 63,8+4 1 лет, длительность заболевания 3,4 ± 1,6 года.
Особенности распределения больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.
Опорными точками в постановке диагноза ХСН были: 1) характерные симптомы и жалобы больного; 2) клинические признаки заболевания, выявленные при физикальном обследовании (осмотр, пальпация, аускультация) ; 3) объективные данные методов обследования (инструментальная, лучевая диагностика). Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда, клинически значимые формы нарушения сердечного ритма, острое нарушение мозгового кровообращения, восстановительный период инсульта, алкоголизм, сахарный диабет, черепно-мозговая 34 травма, другие заболевания центральной нервной системы. Определение стадии заболевания осуществляли согласно принятой в нашей стране классификации ХСН ОССН, 2002
(модификация Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева, 2006)[10]. Тщательный анализ имеющихся симптомов дополнялся результатами трансторакальной эхокардиографии с оценкой качественных и количественных показателей.
Для определения функционального класса ХСН
(толерантности к физической нагрузке) использовали тест с определением дистанции б-минутной ходьбы. После предварительной разметки больничного коридора пациента просили ходить по нему в течение 6 минут. Если пациент вынужден был остановиться, возникающие паузы включались в этот отрезок времени. Каждому функциональному классу (ФК) ХСН соответствовала определенная дистанция б-минутной ходьбы: ІФК ХСН - 426-559 метров, II ФК ХСН 301-425 метров; III ФК ХСН 151-300 метров; IV ФК ХСН 150 метров и менее
[16, 60].
Согласно приведенным выше критериям отбора больных, были сформированы III группы. В 1-группу вошли больные с ХСН I ст.,1 ФК (37 человек); во II группу ХСН II А ст., II ФК(34 чел.); в III группу ХСН ІІБ ст., III ФК (30 чел.). Все они до и во время пребывания в стационаре получали комплексное лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, бета-блокаторы, нитраты, дигоксин), которое было продлено с коррекцией дозировок в амбулаторных условиях.
Помимо комплексного клинико-инструментального и соматического обследования, больным проводили оценку неврологических симптомов и статуса по системам, регистрацию ЭКГ и АД. При физикальном обследовании обращали внимание на сосудистый рисунок кожи, наличие ксантом, расширения вен, выбухания, извитости сосудов шеи и головы. Методом пальпации периферических и магистральных сосудов шеи определяли степень их уплотнения, характер пульсации на симметричных уровнях. Для выявления сосудистых шумов использовали аускультацию сонных и подключичных артерий. В обязательном порядке проводилась офтальмоскопия.
Диагноз церебральных нарушений основывался на тщательном сборе анамнеза, оценке неврологического статуса и результатах оценки состояния мозгового кровообращения.
Контрольную группу составили 4 0 добровольцев сопоставимого возраста без патологии со стороны сердечнососудистой и нервной систем, группу сравнения 37 больных с ишемической болезнью сердца (стабильной формой стенокардии напряжения) без хронической сердечной недостаточности. При диагностике заболевания использована Канадская классификация X пересмотра[65].
Клиническая и ультразвуковая характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у больных со стабильной формой стенокардии напряжения
В данную группу (группу сравнения) было включено 37 человек со стабильной формой стенокардии напряжения без ХСН. Среди них 30 мужчин и 7 женщин. Возраст больных колебался от 48 до 69 лет (в среднем 56,8 + 9,7 лет) Длительность заболевания составила от 1 до 19 лет (в среднем 9,2+4,6 лет). Диагноз основывался на клинической картине (соответствие классическим описаниям), данных чреспищеводной электрокардиостимуляции и велоэргометрии. в исследование не включены больные с впервые возникшей и нестабильной стенокардией. Преобладали больные со стенокардией напряжения, имеющие ограничения в физической активности: с ФК III 19 (51,35%), с ФК II 9 (24,3%), с ФК I 7 больных (18,9%). Изменения ЭКГ вне болевого синдрома на фоне проводимого лечения были неспецифичны, блокады ножек пучка Гиса, удлинение интервала QT - по б случаев. Гипертрофия левого желудочка имелась у 8 человек, у большинства регулярный ритм. Важные для объективизации ХСН признаки - тахикардия, мерцательная аритмия отсутствовали. Атеросклеротические изменения аорты у большей части больных проявлялись в уплотнении или утолщении ее стенок.
По данным ЭХО-КГ, размеры и объемы полостей левого желудочка сердца, масса миокарда соответствовали возрастной норме. Достоверно изменены только показатели отражающие гемодинамические параметры (УО, ФВ, МОС, ОПСС) и конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО). Выявленный дисбаланс между сердечным выбросом (в пределах верхней границы нормы) и повышенным периферическим сопротивлением следует рассматривать как компенсаторную реакцию центрального кровообращения на ослабление сократительной способности миокарда (увеличение КДО, снижение СИ, р 0,05)
Показатели изменений ЭХО-КГ, центральной гемодинамики представлены в таблице 7.
