Хроническая сердечная недостаточность

июля 23, 2009 by admin

Значительно чаще, чем острая недостаточность, наблюдается хроническая недостаточность кровообращения – в частности, хроническая сердечная недостаточность. Хроническая сосудистая недостаточность обычно сочетается с понижением артериального давления, с гипотоническим состоянием и будет разобрана ниже. Наиболее часто наблюдается хроническая левожелудочковая недостаточность, которая приводит к недостаточному снабжению кровью наиболее жизненно важных органов и к застою в малом круге кровообращения.
Основной причиной развития хронической левожелудочковой недостаточности является ослабление сократительной силы миокарда под влиянием вышеуказанных заболеваний. Само сердце увеличивается в размерах, главным образом влево, полости его, в особенности левого желудочка, расширяются, причем- возникает не физиологическое, так называемое тоногенное, диастолическое расширение, что бывает у каждого здорового человека во время усиленной мышечной работы, а патологическое – так называемое миогенное, систолическое расширение. Расширение полости левого желудочка приводит к застою крови сначала в левом предсердии, а затем и в малом круге кровообращения. Развивающаяся гипертрофия левого желудочка не может полностью компенсировать его работу, тем более, что питание гипертрофированной мышцы по сравнению со здоровой значительно ухудшается. Исследование капилляров гипертрофированного сердца показало, что развитие новых и расширение уже имеющихся капилляров отстает от увеличения массы мышечного волокна; капилляры гипертрофированного сердца относительно более узки и бедны анастомозами. В дальнейшем мышечная сила левого желудочка ослабевает и мощная систола невозможна.
Первым клиническим признаком функциональной недостаточности сердца – в частности, левого желудочка – является расширение сердца, с утратой характерной для него конфигурации, вторым признаком – появление тахикардии. Обычно у здорового человека в ответ на физическую работу увеличивается минутный объем крови (количество крови, выбрасываемое сердцем в одну минуту), причем он увеличивается двумя путями: увеличением ударного объема, который в норме равняется 60-70 мл, и учащением сокращений сердца. Слабое, расширенное, гипертрофированное сердце реагирует учащением сердцебиений без заметного увеличения ударного объема. Это учащение числа сокращений сердца возникает в результате так называемого рефлекса Бейнбриджа, вызываемого растяжением устьев полых вен в правом предсердии накапливающейся в них кровью; у здоровых людей благодаря данному рефлексу нарастает число сокращений сердца, увеличивается ударный объем (а следовательно, и минутный) сердца. При недостаточности сердца сила сердечных сокращений уменьшается, диасто-лическая пауза укорачивается и вследствие этого и систолический (ударный) и минутный объем падает. При помощи метода катетеризации полостей сердца это положение практически доказано на больных. Расширение полости левого желудочка в дальнейшем приводит к расширению левого венозного (атриовентрикулярного) отверстия, к образованию относительной недостаточности двустворчатого клапана и застою в малом круге кровообращения, что особенно четко доказывается рентгенологически – усилены и увеличены тени у корня легких (хилусные тени), как проявление переполнения кровью и расширения больших сосудов легкого. Усилен весь легочный рисунок, так как он образован тенью сети легочных артерий и вен среднего калибра. При выраженном застое легочные поля кажутся менее ясными, они диффузно затенены – завуалированы. При изолированной левожелу-дочковой недостаточности сердца обычно не наблюдается увеличения печени, периферических отеков, повышения венозного давления в периферических венах. При выраженных изменениях в мышце левого желудочка наступают глубокие нарушения биохимических процессов в миокарде, наблюдается pulsus alternans, левожелудочковые экстрасистолы и нередко тахисисто-лическая форма мерцательной аритмии (см. ниже).
Обычно в этих случаях наблюдается одновременно и правожелудоч-ковая недостаточность, которая чаще развивается вслед за недостаточностью левого желудочка, реже – самостоятельно (при пороках легочной артерии, облитерирующем эндартериите малого круга, эмфиземе легких, легочно-сердечной недостаточности – см. выше).