Классификация сердечной недостаточности.

Классификация острой лево- желудочковой недостаточности по T . Killip - J . Kimball при остром инфаркте миокарда - см. главу 9.

Общепринятая классификация хронической сердечной не­достаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - NYHA (1973) базируется на клинической оценке наличия и выраженности ограничения функционального состояния больных, то есть их толерантности к повседневной физической нагрузке (табл. 53). Основными симптомами, ко­ торые обусловливают ограничение физической активности, являются одыш­ ка, сердцебиение, утомляемость и слабость. Недостатками классификации NYHA являются субъективность критериев и ограниченное количество гра­ даций, вследствие чего почти все больные с развернутой клинической карти­ ной сердечной недостаточности относятся либо к III , либо к IV классу.

Более точно оценить выраженность ограничения переносимости больны­ ми физической нагрузки позволяет определение их физической работоспо­ собности и потребления кислорода на последнем этапе нагрузки с помощью субмаксимального спировелоэргометрического теста. На этих количествен­ ных показателях основывается классификация физического состояния и тру­ доспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Н.М.Амо-сова и ЯА.Бендета (1975), которая предусматривает выделение 5 групп фи­ зического состояния (табл. 54).

В нашей стране на практике продолжают пользоваться классифика­ цией недостаточности кровообращения Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, принятой на XII съезде терапевтов бывшего СССР в 1935 г . Она предусматривает разделение недостаточности кровообращения на острую и хроническую. Острая недостаточность включает синдромы острой сердечной, сосудистой, сердечно-сосудистой, левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько стадий хрониче­ ской недостаточности кровообращения , отражающих после­довательность ее прогрессирования. В I стадии, или начальной, скрытой, симптомы недостаточности кровообращения появляются только при

повышенной физической нагрузке, которая ранее их не вызывала (напри­ мер, подъем на 4-й этаж). В покое гемодинамика и функция сердца не наруше­ ны. Трудоспособность умеренно ограничена. Эта стадия включает синдромы хронической сердечной и сосудистой недостаточности. Во II стадии, дли­ тельной, выделяют 2 периода. Период А, или начало длительной стадии, характеризуется появлением симптомов недостаточности кровообращения при обычной физической нагрузке (например, подъем на 2-й этаж) и слабо выраженных нарушений функции сердца или какой-либо его части в покое. Трудоспособность значительно снижена. В период Б (конец длительной стадии) симптомы отмечаются при незначительной физической нагрузке и в покое. Характерны выраженные нарушения функции всех отделов сердца и расстройства гемодинамики в покое. Трудоспособность полностью утрачена. Во II стадии предусматривается выделение синдромов хронической сердеч­ ной и сердечно-сосудистой недостаточности и хронической недостаточности преимущественно левого и правого желудочка. В III стадии нарушения гемодинамики в покое резко выражены. Отмечаются необратимые дистрофи­ ческие изменения всех органов и тканей и стойкие нарушения их функции.

Следует отметить, что классификация хронической недостаточности кро­ вообращения КД.Стражеско и В.Х.Василенко более удобна для характерис­ тики стадийности недостаточности левых отделов сердца с вторичным раз­ витием недостаточности правых отделов. В то же время ее использование при изолированной правожелудочковой недостаточности, например, при хро­ ническом легочном сердце, представляет затруднения. На практике прихо­ дится встречаться и со случаями левожелудочковой недостаточности, при которой от начала развития и до конца жизни больного отмечаются призна­ ки недостаточности только одного отдела сердца, на что указывал Г.ФЛанг еще в 1936 г.

На основе классификации НД.Стражеско и В.Х.Василенко Н.М.Мухар- лямовым (1978) была разработана классификация хронической сердечной недостаточности с учетом ее этиологии, патогенеза и клинических вариан­ тов (табл. 55). Трехстадийная система развития сердечной недостаточности в ней сохранена, но I и II стадии разделены на два периода. Периоды Б этих стадий соответствуют I и Ш стадиям недостаточности кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Период А I стадии — это доклиническая сердечная недостаточность, для которой характерны полное отсутствие жа­ лоб и минимальные нарушения функции миокарда при физической нагруз­ ке в виде небольшого повышения КДД желудочка и снижения ФВ. Период А III стадии проявляется тяжелой бивентрикулярной недостаточностью с пе- ршрерическими и i еками ^до анасарки^, асцшим, 1 идро 1 ораксом и другими симптомами и признаками и возможностью достижения их нестойкой поло­ жительной динамики при активной терапии. Учитывая определенные осо­ бенности течения и лечения, автор выделяет особые клинические варианты хронической сердечной недостаточности. К ним относятся гиперкинетиче­ ский вариант с относительно высоким МОС, коллаптоидный, характеризу­ ющийся сопутствующей сосудистой недостаточностью со снижением ОПСС

период Б
Вследствие перегрузки Диастолическая Преимущественно Стадия II :

объемом недостаточность правожелудочковая период А

период Б
Первично-миокардиальная Смешанная Тотальная Стадия III :

(метаболическая) недостаточность Гиперкинетическая период А

недостаточность Коллаптоидная период Б

Сохраненный

синусовый ритм

Брадикардия

и АД, по-видимому, вследствие резкого уменьшения МОС, вариант с со­ храненным синусовым ритмом и брадикардией.

Дифференциальный диагноз при сердечной недостаточности предусматри­ вает: I этап — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, которые проявляются одышкой или удушьем, артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии тканей, цианозом и периферическими отеками; II этап - установление причины сердечной недостаточности в результате дифференциальной диагностики различных заболеваний, которые могут ее вызвать. Дифференциальному диагнозу при одышке, отеках и кардиомега- лии посвящены отдельные главы (в т. 2).

Диагноз сердечной недостаточности как клинического синдрома ставят главным образом на основании данных клинического обследования. Основ­ ными признаками левосторонней недостаточности являются одышка при физической нагрузке, в положении лежа и ортопноэ, правосторонней — уве­ личение печени, отеки, набухание шейных вен и повышение ЦВД, а в обоих случаях, кроме того, акроцианоз, олигурия, ритм галопа и увеличе­ние размеров сердца при физическом и особенно рентгенологическом об­ следовании. Последний критерий является важным, но не строго обязатель­ ным. Подтвердить диагноз позволяет демонстрация нарушения насосной фун­ кции желудочка (или желудочков) сердца на основании изменений показа­ телей кардиогемодинамики (МОС, КДО, КДД, ФВ) в покое, а в случаях начальной сердечной недостаточности — при физической нагрузке, по дан­ ным эхокардиографии, радионуклидной или рентгеноконтрастной вентри- кулографии и катетеризации сердца.

Осложнения сердечной недостаточности неспецифичны и отмечаются чаще в ее поздних стадиях.

1. Кровохарканье. Обусловлено диапедезом или разрывом расширенных ле­ гочных и бронхиальных капилляров вследствие значительного повышения в них давления. Изредка при разрыве мелких бронхиальных вен может возни­ кать легочное кровотечение. Является относительно ранним осложнением

левосторонней сердечной недостаточности, прекращается при развитии скле­ роза сосудистой стенки. Отмечается при сердечной астме, отеке легких, а также может быть обусловлено ТЭВЛА.

2. Частые респираторные инфекции и бронхопневмонии. Благоприятные ус­ ловия для инфекции создают застой и транссудация жидкой части плазмы крови в альвеолы, а также гиповентиляция.

3. Нарушения сердечного ритма и внезапная смерть. Удельный вес внезап­ ной сердечной смерти среди причин летальных исходов у больных с застой­ ной сердечной недостаточностью колеблется от 40 до 60 % ( CONSENSUS Trial Study Group , 1987; W . Stevenson и соавт., 1993), и по данным мета- анализа результатов 12 исследований составляет 44 % ( G . Francis , 1986). Кри­терием внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточно­ сти, включая выраженную, является внезапное наступление летального ис­ хода — в течение нескольких минут (до 1 ч) от момента появления новых симптомов либо во сне, на фоне стабилизации или положительной динами­ ки симптомов и признаков застойной сердечной недостаточности в предше­ ствующие 2—4 нед ( L . Hirkle , H . Thaler , 1982; H . Greene и соавт., 1989). При этом исчезновение пульса и потеря сознания предшествуют критическому падению МОС и нарушению периферического кровообращения, то есть шоку. Более половины случаев внезапной сеплечной смепти пои сеолечной нело- статочности связаны с потенциально фатальными желудочковыми аритмия­ ми ( P . Milner и соавт., 1985, и др.).

Основными и независимыми факторами риска внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточности, как и у перенесших инфаркт миокарда, являются выраженная дисфункция миокарда (ФВ левого желу­ дочка менее 40 %) и сложные желудочковые аритмии, в том числе бессимп­ томные. Роль других предикторов, хорошо зарекомендовавших себя у по­ стинфарктных больных, — индуцируемой желудочковой тахикардии или фиб­ рилляции желудочков при электрофизиологическом исследовании, поздних потенциалов и уменьшения вариабельности ЧСС как показателя вегетатив­ ного дисбаланса — у больных с застойной сердечной недостаточностью, осо­ бенно некоронарогенного генеза, пока не определена и, по-видимому, от­ носительно невелика.

Частота бессимптомных желудочковых аритмий при холтеровском мони- торировании ЭКГ больных с застойной сердечной недостаточностью колеб­ лется в пределах 85—95 %, в том числе III — IV класса по B . Lown — 80—85 % и пробежек желудочковой тахикардии — 44-60 %. По данным мета-анализа P . Podrid и соавторов (1992) результатов 13 исследований, охватывавших 1322 таких больных, частота бессимптомных желудочковых аритмий составляет в среднем 87 %, а нестойкой желудочковой тахикардии — 45 %. Подвержен­ ность, тяжесть по B . Lown и суточное количество преждевременных желу­ дочковых сокращений, по-видимому, не зависят от этиологии сердечной недостаточности и не всегда коррелируют с ее выраженностью.

Морфологические изменения в миокарде с наличием более или менее обширных очагов склероза являются структурным субстратом ри-энтри, спо-

собствуя дисперсии эффективного рефрактерного периода и мембранной проводимости в миокарде. К этому приводит и гипертрофия миокарда, кото­ рая, кроме того, сопровождается увеличением амплитуды последеполяриза- ций и тригтерной активности вследствие нарушения внутриклеточного об­ мена Са2+.

Важная роль в аритмогенезе принадлежит дисфункции желудочков. Про­ исходящее при этом регионарное или общее растяжение миокарда с увели­ чением стеночного напряжения приводит к укорочению потенциала дей­ ствия и эффективного рефрактерного периода, а также деполяризации мем­ браны в начале диастолы, которая может быть триггером и вызывать внеоче­ редной потенциал действия. Этот феномен, получивший название механо- электрической обратной связи, может объясняться наличием в клеточной мембране специальных Na + -каналов, активируемых при ее растяжении, от­ крытие которых, начиная с определенного числа, приводит к спонтанной деполяризации ( D . Hansen и соавт., 1990). Гетерогенность стеночного напря­ жения в различных участках желудочка при его дисфункции усугубляет дис­ персию де- и реполяризации миокарда и его аритмическую готовность. Изменению электрофизиологических свойств миокарда и их неоднородно­ сти способствует и ишемия миокарда.

В последние годы все большее внимание уделяется роли повышения ак­ тивности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си­ стем, которое закономерно развивается при застойной сердечной недоста­ точности как важная компенсаторная реакция, направленная на поддержа­ ние МОС. Участие этих нейрогуморальных факторов в аритмогенезе реали­зуется путем как прямого воздействия на электрофизиологические свойства мембраны кардиомиоцитов, так и косвенного - за счет вторичной гипока- лиемии, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, пред- и постнаг­ рузки и потребности миокарда в кислороде.

Существенное влияние на возникновение аритмий оказывают препара­ ты, которые применяют для лечения сердечной недостаточности (см. выше), вследствие выделения почками К+ и Mg 2+ (салуретики) либо повышения

автоматизма и возбудимости миокарда желудочков (инотропные агенты разного механизма действия). Имеющиеся данные об увеличении часто­ ты и тяжести желудочковых аритмий на фоне лечения р-агонистами и инги­ биторами фосфодиэстеразы позволяют предполагать их роль в повышении риска внезапной сердечной смерти таких больных. Отмечена способность некоторых прямых вазодилататоров, в частности миноксидила и производ­ ных дигидропиридина, увеличивать количество желудочковых экстрасистол и пробежек желудочковой тахикардии, что объясняют рефлекторной ак­ тивацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (М. Packer , 1992, и др.).

Для возникновения предсердных аритмий, среди которых особенно рас­ пространена мерцательная, важное значение имеют также дилатация полос­ тей сердца, гипоксия и ацидоз.

4. Печеночноклеточная недостаточность. Проявляется желтухой и изме­ нением лабораторных показателей функции печени. Основными причинами являются венозный застой и ухудшение ее перфузии как результат центра­ лизации кровотока в условиях низкого МОС. Нарушение функции печени выражено весьма умеренно и не требует специального лечения, однако по­ вышает опасность кровотечения при лечении антикоагулянтами. В отличие от первичных заболеваний печени, несмотря на гепатомегалию и асцит, спле- номегалия не характерна. Гипербилирубинемия и желтуха могут быть обус­ ловлены также внутрисосудистым гемолизом при инфаркте легкого, селе­ зенки, почки.

5. Осложнения вследствие стаза крови. Образующиеся в венах нижних ко­ нечностей и расширенных полостях сердца тромбы являются источниками эмболии и инфарктов легкого и внутренних органов.

6. Осложнения, обусловленные низким МОС. К ним относятся: а) хроничес­ кая почечная недостаточность; б) кардиоцеребральная недостаточность; в) ин­ фаркты органов пищеварительного канала без окклюзии артерий с карти­ ной острого живота.

7. Сердечная кахексия. Потеря массы тела, иногда значительная, отмеча­ ется при далеко зашедшей сердечной недостаточности и обусловлена: а) ано- рексией вследствие венозного застоя в печени и органах пищеварительного канала; б) нарушением всасывания жиров; в) повышением обмена веществ в результате значительного увеличения работы дыхательных мышц.

Лечение сердечной недостаточности. Традиционное лечение таких больных направлено на достижение симптоматического улучшения и уменьшение выраженности нарушений гемодинамики. Однако кооперативные плацебо- контролируемые исследования последних лет убедительно доказали существо­ вание реальной возможности изменения клинического течения застойной сердечной недостаточности и улучшения ее прогноза ( J . Cohn и соавт., 1986; CONSENSUS Trial Study Group , 1987, и др.). Это позволяет сместить акцен­ ты в подходе к таким больным от решения ближайших, тактических, задач к проведению долговременной программы по улучшению их выживаемости.

Поскольку выраженность сердечной недостаточности колеблется в

Симптоматическое улучшение Увеличение выживаемости

Положительные инотропные агенты Некоторые периферические вазодилататоры

Периферические вазодилататоры Специфические инотропные агенты и ан-

Мочегонные препараты тиаритмические средства?

Ограничение соли Имплантированные автоматические дефиб-

Ограничение физической активности рилляторы

Отрицательные инотропные агенты и дру- Трансплантация сердца гие препараты, уменьшающие ЧСС Препараты, улучшающие диастолическое расслабление миокарда Трансплантация сердца

широких пределах, прежде всего следует оценить тяжесть состояния больно­ го и принять решение, насколько интенсивным должно быть лечение.

Общие принципы и средства лечения сердечной недостаточности. Ниже будут рассматриваться вопросы терапии преимущественно ее хронической формы, которые, однако, во многом применимы к острой. Неотложная те­рапия кардиогенного отека легких и острого легочного сердца как острой лево- и правожелудочковой недостаточности рассматривается ниже.

Лечение хронической лево-, правосторонней и тотальной сердечной не­ достаточности в принципе одинаково.

Ограничение физической активности основывается на спо­собности физической, а также эмоциональной нагрузки повышать потреб­ ность миокарда в энергии и кислороде и вызывать задержку Na + и воды вследствие увеличения секреции альдостерона и уменьшения перфузии по­ чек. При срыве механизмов компенсации постельный режим дает существен­ ный эффект, способствуя уменьшению венозного застоя, дилатации сердца и увеличению диуреза. Продолжительность соблюдения покоя зависит от тя­ жести и причины сердечной недостаточности, возраста больного. Слишком быстрое возобновление повседневной активности сразу после исчезновения отеков сводит на нет достигнутый эффект. Следует также учитывать увели­ чение венозного притока к сердцу в положении лежа и риска возникнове­ ния тромбоза глубоких вен и ТЭВЛА.

Для их предотвращения при необходимости длительной иммобилизации назначают гепарин в малых дозах подкожно до активизации больного.

Важное значение имеет ободрение пациента, а при сохранении тревож­ ности и нарушениях сна — применение транквилизаторов, антидепрессан­ тов и снотворных препаратов.

Уменьшить расход энергии и кислорода миокардом позволяют также нор­ мализация избыточной массы тела и адекватная коррекция артериальной гипертензии.

Оксигенотерапия показана в периоды ухудшения при снижении насыщения кислородом артериальной крови менее 90 %. Кроме случаев тя­желой гипоксемии, ее проводят через носовые катетеры увлажненным кис­ лородом, менее 100 % концентрации, 4-6 л/мин.

Ограничение потребления соли с пищей .Поступление Na + усугубляет периферические проявления сердечной недостаточности, что осо­ бенно важно из-за уменьшения выделения его почками пропорционально снижению почечного кровотока и МОС.

Одно только прекращение досаливания готовой пищи и исключение из рациона солений и продуктов с высоким содержанием соли (жареный картофель, мясные и овощные консервы и др.) приводит к уменьшению потребления соли на 50 %. Большего ограничения приема соли при лечении адекватными дозами мочегонных препаратов обычно не требуется, кроме случаев особенно тяжелой сердечной недостаточности или низкой эффек­ тивности сильнодействующих мочегонных средств.

Ограничение жидкости. Поскольку объем внеклеточной жидко­сти прямо пропорционален содержанию соли, ограничение ее приема, обычно до 1,5 л/сут, показано в первую очередь при гипонатриемии разведения. Не­ обходимость в ограничении жидкости возникает также при далеко зашед­ шей сердечной недостаточности, особенно осложненной нарушением фун­ кции почек при рефрактерности к мочегонным препаратам. В таких случаях

Рис. 71. Точки приложения мочегонных средств и препаратов с мочегонным эффектом в нефроне (по B . Katzung и соавт., 1992, с дополнениями): /— допамин, дигиталис, ксан-тины; 2— ацетазоламид: 3— осмотические диуретики; 4— петлевые диуретики; 5— тиа- зидовые диуретики; 6— калийсберегающие диуретики. АДГ- антидиуретический гормон

давления наполнения желудочка может сопровождаться уменьшением его выброса вследствие уплощения кривой Франка—Старлинга при недоста­ точности переполнения (рис. 70), значительное уменьшение КДД и симп­ томов венозного застоя на путях притока обычно сопровождается лишь ми­ нимальным изменением УОС.

В зависимости от точки приложения по ходу нефрона препараты, оказы­ вающие мочегонное действие, распределяются, как показано на рис. 71.

1.Клубочек. Повышение клубочковой фильтрации приводит к увели­ чению количества профильтровавшихся Na + и их выведения с мочой. Этим свойством обладают сердечные гликозиды, допамин и ксан-тины (эуфиллин и др.).

2. В проксимальном извитом канальце осуществляется пассив­ная реабсорбция около 2/3 Na + и воды, связанная с активным транспортом NaHC 03, глюкозы и аминокислот. Развивающееся при этом повышение осмо­ тического давления в интерстициальной ткани почки обеспечивает пассив­ ный транспорт воды. За счет выхода NaHC 03 в проксимальном канальце возрастает концентрация СГ, что позволяет им реабсорбироваться по концен­ трационному градиенту. Вслед за С1~ по электрохимическому градиенту пассивно реабсорбируется Na + , а вслед за NaCl по осмотическому градиенту всасывается вода.

Проксимальный извитой каналец служит местом приложения действия

ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. Накапливаясь в его клетках, ингибиторы карбангидразы (диакарб, илифонурит, или ацетазоламид и др.) оказывают мочегонное действие за счет уменьше­ ния образования Н+, необходимых для реабсорбции NaHC 03. Чтобы нейтра­ лизовать НС03~, большее количество Na + , а следовательно, воды остается в просвете канальца. Мочегонный эффект связан с количеством профильтро­ вавшегося NaHC 03, которое возрастает при метаболическом алкалозе и сни­ жается при ацидозе. Поскольку обмен Н+ на Na + , уменьшается на всем протяжении канальцев, рН крови сдвигается в кислую сторону. Из-за быст­ рого развития толерантности ингибиторы карбоангидразы рекомендуют при­ менять 1—2 раза в неделю. В связи с этим, а также, учитывая слабый мочегон­ ный эффект, в настоящее время для лечения сердечной недостаточности их практически не используют, за исключением коррекции метаболического алкалоза.

Действие осмотических диуретиков (маннитол, мочевина и др.) основано на повышении осмолярности плазмы крови, что приводит к уси­ ленному переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло и ее пос­ ледующей экскреции почками. Развивающееся в первой фазе действия уве­ личение ОЦП сопряжено с опасностью возникновения отека легких, в свя­ зи с чем при сердечной недостаточности осмотические диуретики противо­ показаны.

3. Нисходящая часть петли Генле отличается низкой проницаемо­ стью для Na + и высокой для воды и мочевины. Вода здесь усиленно всасыва­ ется пассивно благодаря высокой осмолярности интерстициальной ткани, создаваемой мочевиной. Тонкая восходящая часть петли Генле, наоборот, проницаема для Na + и непроницаема для воды и мочевины. Вследствие ги- перосмолярности поступающей в нее провизорной мочи происходит пассив­ ная реабсорбция NaCl по осмотическому градиенту. В толстой восходящей части петли активно всасывается СГ, вслед за чем пассивно реабсорбирует- ся Na + . Непроницаемость этого отдела нефрона для воды приводит к повы­ шению осмотического давления в интерстициальной ткани и гипоосмоляр- ности канальцевого содержимого,

Петлевые диуретики фуросемид (лазикс) ,этакриновая кислота (урегит) и буметанид оказывают сильное мочегонное действие путем уменьшения активной реабсорбции СГ в толстой восходя­ щей части петли Генле. Это обусловливает снижение обратного всасывания Na + и в результате уменьшение гиперосмолярности интерстициальной тка­ни, которая в существенной мере определяет относительную плотность вы­ деляющейся мочи. Возможно, что вторым местом действия препаратов явля­ ется нисходящая часть петли Генле. Петлевые диуретики являются наиболее мощными из всех известных мочегонных средств, так как блокируют реаб- сорбцию до 25-40 % профильтровавшегося Na + . Хлоруретический эффект вы­ ражен больше, чем натрийуретический. Действуя проксимальнее места сек­ реции К+, они увеличивают его потери с мочой. Препараты назначают при необходимости значительного увеличения диуреза. Они эффективны при

е

выраженном снижении клубочковой фильтрации. При внутривенном введе­ нии вазодилатирующее действие со снижением давления в легочных венах и, как результат, умень­шение преднагрузки, воз­ растает и развивается че­рез 2—10 мин, предше­ствуя увеличению диуре­за, которое наступает спу­ стя 15-30 мин. Этот эф­фект препаратов объясня­ет их успешное использо­ вание при лечении отека легких и тяжелой сердеч­ной недостаточности.

Благодаря мощности мочегонного действия, петлевые диуретики пред­ ставляют и наибольшую опасность в отношении развития тяжелых побоч­ных эффектов (см. ниже). Вследствие этого их сле­дует назначать только в случаях неэффективности более слабодействующих препаратов. При перораль- ном приеме начинают оказывать натрий- и диу­ретическое действие через 30—60 мин (табл. 56). Максимум действия на­блюдается спустя 4 ч, окончание — примерно через 6 ч. Препараты дают дозозависимый эффект в дозировках: 20—500 мг фуросемида, 50—200 мг этакриновой кислоты и 1— 8 мг буметанида. При хо­рошем эффекте для вос­полнения потерь К+ и Na +

и предотвращения побочного действия рекомендуют прием через день или 2 раза в неделю, если этого достаточно для поддержания постоянства массы тела (сухого веса). Лечение начинают с назначения 40 мг фуросемида и 25— 50 мг этакриновой кислоты утром натощак с постепенным увеличением дозы. При резистентности в случаях тяжелой сердечной и почечной недостаточно­сти мочегонный эффект можно усилить путем распределения суточной дозы на 2 и даже 3 приема (рано утром, около 12 и 17—18 ч).

4. Вдистальном извитом канальце происходит активная ре-
абсорбция Na + , которая усиливается под влиянием альдостерона. При этом
Na + обменивается на секретируемый в просвет канальца К+.

Дистальный извитой каналец и дистальный сегмент петли Генле являют­ ся местом действия тиазидовых диуретиков, механизм которого не вполне ясен. По-видимому, он связан с уменьшением проницаемости ка­ нальца для Na + , вследствие чего снижается реабсорбция этого иона. Одно­ временно увеличивается секреция К+.

По силе мочегонного действия тиазидовые диуретики занимают проме­ жуточное положение, уступая место петлевым диуретикам. В наибольшей эффективной дозе они уменьшают реабсорбцию Na + лишь на 5 % от его профильтровавшегося количества, чего, однако, оказывается достаточным для получения эффекта у ряда больных с отеками. Тиазидовые диуретики неэффективны при снижении клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что ограничивает их применение при тяжелой сердечной недостаточности.

Лечение начинают с назначения гидрохлортиазида (гипотиазида) 1 раз в сутки утром с постепенным увеличением дозы до 50—100 мг. В связи с упло­ щением кривой зависимости доза—эффект повышение разовой дозировки свыше 100 мг не вызывает дальнейшего увеличения диуреза и поэтому не­ целесообразно. При пероральном приеме действие начинается через 1—2 ч и достигает максимума через 4 ч, а его продолжительность в большинстве слу­ чаев составляет до 12 ч (см. табл. 56). Предпочтительнее прием 2-3 раза в неделю под контролем измерения массы тела, которое желательно прово­ дить ежедневно. Побочные эффекты и предосторожности описаны ниже.

5. В собирательных трубках происходит активная реабсорбция Na +
под влиянием альдостерона, который обменивается на К+ и Н+, секретиру-
емые в их просвет. При этом количество обмениваемого К+ зависит от содер­
жания Na + в канальцевой жидкости. При его повышении в случаях увеличе­
ния поступления соли с пищей или уменьшения реабсорбции в более прок­
симальных отделах нефрона под действием петлевых диуретиков и тиазидов,
секреция К+ возрастает. В собирательных трубках происходит также активная
реабсорбция воды, которая целиком определяется действием антидиурети­
ческого гормона на канальцевую проницаемость.

Способностью ингибировать действие альдостерона и тем самым умень­ шать реабсорбцию Na + и потери К+ обладают спиронолактон, амилорид и триамтерен. Благодаря тому, что торможение секреции К+ выражено в зна­чительно большей степени, чем увеличение выделения Na + , эти препараты получили название калийсберегающих. Для увеличения диуреза в

качестве монотерапии их применяют только при циррозе печени. При сер­ дечных и почечных отеках эти препараты используют исключительно в соче­ тании с более сильными мочегонными средствами в целях уменьшения по­ терь К+ с мочой. При этом, чтобы избежать развития гиперкалиемии, необ­ ходим систематический контроль содержания К+ в плазме крови. Риск его повышения возрастает при одновременном приеме ингибиторов АПФ и осо­бенно при олигурии, вследствие чего такие препараты противопоказаны при почечной недостаточности.

Спиронолактон (верошпирон) оказывает свое действие путем свя­зывания с клеточными рецепторами альдостерона, являясь его истинным конкурентным антагонистом. Эффективные дозы колеблются в пределах от 25 до 400 мг в сутки в зависимости от выраженности альдостеронизма. Ха­ рактерно отсроченное действие, которое достигает максимума через 24—72 ч. Спиронолактон стимулирует образование ренина, ангиотензина II , а а ре­ зультате — альдостерона, вследствие чего в процессе лечения может требо­ ваться увеличение дозы.

Поскольку триамтерен и амилорид не являются истинными ан­тагонистами альдостерона, в отличие от спиронолактона, они эффективны в начальных стадиях сердечной недостаточности при отсутствии гиперальдо- стеронизма. В дозе от 5 до 20 мг в сутки амилорид оказывает более сильное действие и лучше переносится, чем триамтерен, а также спиронолактон.

Специальные проблемы при лечении мочегонными препаратами сердечной недостаточности. 1. Избыточный диурез и абсолютная гипо­натриемия (гипонатриемия истощения). Применение больших доз мочегонных препаратов, особенно наиболее мощных петлевых диурети­ ков, может вызывать уменьшение ОЦП, венозного притока к сердцу, МОС и следовательно, артериальную гипотензию и снижение клубочковой филь­ трации. Это особенно опасно в случаях преимущественно диастолической сердечной недостаточности, при которой адекватный МОС обеспечивается повышением КДД, как, например, при гипертрофической кардиомиопа- тии, констриктивном перикардите и, в меньшей степени, в острый период инфаркта миокарда. Пагубный эффект оказывает и рефлекторная стимуля­ ция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинически у больных появляются выраженная слабость, сонливость, мышечные судороги, отме­ чаются снижение тургора кожи, малый быстрый пульс, олигурия. Заподоз­ рить гиповолемию позволяют развитие при схождении отеков постуральной гипотензии, исчезновение видимой пульсации шейных вен, азотемия, по­ вышение гематокритного числа. Содержание Na + и СГ в крови — в пределах нормы. Лечение заключается в приостановлении приема мочегонных препа­ратов, увеличении поступления соли с пищей, а при необходимости — внут­ривенной инфузии 3—5 % раствора натрия хлорида. При возобновлении мо­ чегонной терапии используют меньшие дозы более слабых средств.

2. Относительная гипонатриемия, или гипонатриемия разведения. Возникает при преимущественной задержке воды вследствие свойственной ряду больных с сердечной недостаточностью гиперсекреции

антидиуретического гормона и вазопрессина, а также при резком повыше­ нии содержания ангиотензина II . Больных беспокоят слабость, жажда и пло­ хое общее самочувствие. В отличие от абсолютной гипонатриемии в таких случаях сохраняются отеки, снижается содержание Na + в крови и уменьша­ ется относительная плотность мочи (при гипонатриемии истощения она повышена). Лечение состоит в резком ограничении приема жидкости (до 500-800 мл в сутки), а также в сочетанном применении фуросемида с ин­ гибиторами АПФ.

З.Гипокалиемия. Причинами являются: 1) увеличение обмена Na + на К+ в конечных отделах дистальных извитых канальцев и собирательных труб­ ках как результат блокады реабсорбции Na + в проксимальной части нефро- на; 2) повышение секреции альдостерона в ответ на снижение содержания Na + в крови. Настораживает в отношении возможности гипокалиемии появ­ ление выраженной мышечной слабости, тошноты, рвоты, иногда — артери­ альной гипотензии, а также эктопических аритмий. Особенно опасны желу­ дочковые нарушения ритма, которые могут способствовать фибрилляции же­лудочков. В серьезных случаях единственно надежным методом восполнения потерь калия является внутривенное введение 3—4 % раствора калия хлори­ да, так как его всасывание в пищеварительном канале очень вариабельно и сопряжено с раздражающим действием на слизистую оболочку. Профилак­тика гипокалиемии включает: 1) обогащенную калием диету; 2) по возмож­ ности назначение мочегонных препаратов, начиная с тиазидовых диурети­ ков в малых дозах, по интермиттирующей схеме; 3) сочетание тиазидовых и петлевых диуретиков с калийсберегающими, что более эффективно, чем дополнительное назначение препаратов калия внутрь. При повышении уровня калия в плазме крови до 5—6 ммоль/л их прием следует временно прекратить.

4. Метаболический алкалоз. Обусловлен увеличением потери СГ вследствие уменьшения его реабсорбции в проксимальных отделах нефрона и Н+ из-за возрастания его секреции вместе с К4 в собирательных трубках при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками. Обычно не требует лечения. При необходимости корригируется внутривенным введением калия хлорида.

5. Гипомагниемия. Может развиваться вследствие нарушения реаб­сорбции Mg 2+ в восходящем отделе петли Генле под влиянием тиазидовых и петлевых диуретиков. Этому способствуют употребление мягкой питьевой воды и нарушение всасывания. Клинические проявления в виде депрессии, мышечной слабости и рефрактерных предсердных и желудочковых аритмий отмечаются относительно редко и корригируются путем внутривенного вве­ дения магния сульфата.

6. Гиперурикемия. Этот эффект тиазидовых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты имеет клиническое значение только у больных с подагрой, когда прием этих препаратов за счет конкуренции при секреции в почках с мочевой кислотой может провоцировать приступ артрита.

7. Снижение толерантности к углеводам (тиазидовые
диуретики). Выражено преимущественно при сахарном диабете и может тре­
бовать повышения дозы инсулина.

8. Снижение почечного кровотока (тиазидовые диуретики).

9. Гиперкальциемия (тиазидовыедиуретики).

10. Гиперлипидемия (тиазидовые диуретики). Обычно незначитель­ная и нестойкая. Клиническое значение ее неясно.

11. Реакции гиперчувствительности (тиазидовыедиуретики). Встречаются редко и могут проявляться кожной сыпью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, васкулитом, гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.

Общие принципы применения мочегонных препаратов при сердечной недо­ статочности. При задержке жидкости, не поддающейся умеренному огра­ ничению потребления соли, то есть исключению досаливания, и неизме­ ненной функции почек, когда достаточно относительно умеренного увели­ чения диуреза, лечение начинают с интермиттирующего приема тиазидово- го производного. При недостаточном эффекте добавляют один из калийсбе- регающих диуретиков, а при сохранении отеков переходит на ежедневный прием обоих препаратов. Если, несмотря на это, желаемый эффект не дос­ тигнут, тиазидовый диуретик заменяют петлевым. При необходимости более активной мочегонной терапии следует стремиться к тому, чтобы суточное количество мочи преобладало над выпитой жидкостью в 1,5—2 раза, или на 1,5—2 л в сутки. В случаях далеко зашедшей сердечной недостаточности при­ бегают к сочетанию 3 препаратов: петлевого, тиазидового и калийсберегаю- щего диуретиков, чем достигается последовательная блокада реабсорбции Na + на протяжении значительной части нефрона. При этом тиазидовый диу­ ретик, триамтерен и амилорид назначают 2 раза в сутки, петлевые диурети­ ки — чаще однократно с периодическими перерывами, спиронолактон — 3— 4 раза в сутки.

Некоторые больные с тяжелой сердечной недостаточностью резистентны к мочегонным препаратам. Причинами этого могут быть:

1) неправильное назначение препаратов, например, тиазидовых диурети­ ков при сниженной клубочковой фильтрации, применение чрезмерно боль­ ших доз;

2) нарушение всасывания в пищеварительном канале;

3) нарушение электролитного баланса, вызываемое мочегонной терапией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокалиемия);

4) гиповолемия как следствие чрезмерного диуреза, которая приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации;

5) то же вследствие высокого уровня циркулирующих катехоламинов, свойственного сердечной недостаточности (для коррекции необходимо уси­ лить инотропную поддержку);

6) вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Корригируется дополнительным назначением ингибиторов АПФ;

7) плохая податливость больного.

С учетом этих факторов для преодоления резистентности по показаниям проводят коррекцию водно-электролитного баланса, переходят на паренте­ ральное введение, усиливают инотропную поддержку и прибегают к допамину

в малых, так называемых диуретических, дозах (см. ниже). Часто хороший эффект дает сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ. Одна­ ко в отдельных случаях эти препараты могут вызывать, наоборот, падение клубочковой фильтрации с азотемией, что обратимо при их отмене.

Терапию мочегонными препаратами следует проводить особенно осто­ рожно у больных, получающих сердечные гликозиды, так как гипокалие- мия увеличивает риск развития их токсического действия.

Сердечные гликозиды. Занимают важное место в лечении сердечной недо­ статочности уже на протяжении 200 лет. Тем не менее, механизм их дей­ ствия остается не вполне ясным, а его сила и, в ряде случаев, направлен­ ность, могут варьировать в зависимости от многих факторов.

На молекулярном уровне в основе фармакологического действия глико- зидов лежит ингибирование Na + , К+-АТФ-азы. Это непосредственно опре­ деляет их электрофизиологический эффект — уменьшение автоматизма и проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов и косвенно - инотропный.

1. Влияние на сократимость миокарда. Повышение силы и скорости сокращения рабочего миокарда обусловлено повышением содержа­ ния Na + внутри кардиомиоцитов к началу кардиоцикла, что приводит к увеличению притока в них Са2+ посредством Na + - Ca 2+ - обменного меха­ низма ( Na + выходит из клетки, обмениваясь на Са2+). В результате увеличе­ ния концентрации внутриклеточного Са2+ возрастает количество образую­ щихся актомиозиновых мостиков. Достигаемый инотропный эффект у боль­ ных с сердечной недостаточностью приводит к повышению УОС, что спо­ собствует снижению КДД в желудочках и давления на путях их притока, увеличению почечного кровотока и диуреза.

2. Влияние на автоматизм: а) синоатриальный узел. Уд­линяя медленную диастолическую деполяризацию, гликозиды способны уменьшать автоматизм клеток атриовентрикулярного узла, давая отрица­ тельный хронотропный эффект. Уменьшению ЧСС способствует также кар-диотоническое действие препаратов, благодаря которому исчезает необходи­ мость в компенсаторной тахикардии для поддержания МОС, а также их рефлекторное ваготоническое действие;

б) атриовентрикулярное соединение, волокна Пурки-нье и сократительного миокарда предсердий и желудоч­ков. Способность гликозидов повышать автоматизм водителей ритма II и III порядков обусловлена: 1) частичной деполяризацией этих клеток в покое вследствие повышения содержания внутриклеточного Na + и снижения — К+; 2) повышением амплитуды подпороговых импульсов деполяризации, ко­ торые могут достигать порогового уровня. Возникновение при этом эктопи­ ческих аритмий, особенно желудочковых, относится к характерным при­ знакам гликозидной интоксикации (см. ниже).

3. Влияние на проводимость: а) проводящая система
сердца. Путем непосредственного удлинения рефрактерного периода и кос­
венного ваготонического действия гликозиды замедляют проводимость. Этот

Всасывание в пищеварительном канале, % 66 > 90 < 5

Связывание с белками плазмы крови, % 25 96 5

Выделение почками, % 80 15 50

Метаболизация в печени, % 15 80 50

Выделение с желчью, % 8 20 30

Период полужизни* 40 ч 7 сут 20 ч

* При неизмененной функции почек.

эффект особенно выражен в атриовентрикулярном соединении и обеспечи­ вает уменьшение количества предсердных импульсов, достигающих желу­ дочков, при мерцании предсердий, а также может приводить к атриовентри- кулярной блокаде;

б) сократительный миокард. Гликозиды увеличивают скорость проведения по рабочим кардиомиоцитам. Этим объясняется, в частности, их способность увеличивать ЧСС при мерцательной аритмии у больных с синд­ ромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, так как добавочные проводящие пути при этом заболевании образованы волокнами сократительного миокарда.

4. Влияние на периферические сосуды . Благодаря Са2+-опо­средованному увеличению сократимости гладкой мускулатуры сосудистой стенки, гликозиды могут несколько повышать ее тонус. При отсутствии сер­ дечной недостаточности повышение ОПСС и уменьшение венозного прито­ка к сердцу нивелируют прирост УОС вследствие инотропного эффекта пре­ паратов и УОС не изменяется. У больных с сердечной недостаточностью гликозиды оказывают косвенное дилатирующее действие на артериальные и венозные сосуды, опосредуемое снижением повышенной активности сим- патико-адреналовой системы в ответ на увеличение МОС.

Наиболее важные показатели фармакокииетики трех основных предста­ вителей сердечных гликозидов, имеющие клиническое значение, приведе­ ны в табл. 57. Благодаря хорошей всасываемости многих гликозидов даже при свойственном сердечной недостаточности системном венозном застое, па­рентеральное введение имеет преимущества перед приемом внутрь только при неотложных ситуациях или невозможности приема таблетированных пре­ паратов. Включение в Фармакопею обязательного стандарта для растворимо­ сти каждого из препаратов в последние годы позволило унифицировать их скорость всасывания в пищеварительном канале и тем самым биодоступ­ ность (то есть процент внутривенно введенной дозы), которые до этого ко­ лебались в широких пределах в различных выпускаемых партиях. Всасывание повышается при уменьшении моторики кишечника и гипотиреозе. Оно умень­ шается при гипертиреозе, одновременном приеме антацидов, секвестрантов и сорбентов. Большая часть содержащихся в организме гликозидов связана с различными тканями, в том числе с миокардом. Содержание в сердце ди-

токсина, например, более чем в 30 раз выше, чем в плазме крови, где находится лишь 1 % его количества в организме. Концентрация в сердце дигитоксина в 7 раз превышает его уровень в плазме крови.

Основными показаниями к назначению сердечных глико-зидов являются: 1) лечение сердечной недостаточности; 2) лечение суправентрикулярных аритмий.

При сердечной недостаточности гликозиды наиболее эффек­тивны в случаях сопутствующего мерцания и в меньшей степени — трепета­ния предсердий, так как благодаря замедлению атриовентрикулярного прове­дения оказывают брадикардитическое действие. Клинический эффект препа­ратов при синусовом ритме весьма вариабелен и у части больных (по некото­ рым данным, до 50 %) отсутствует. В определенной мере он зависит от причи­ ны сердечной недостаточности. Гликозиды оказывают наибольшее кардиото- ническое действие при нарушении систолической функции желудочков с их дилатацией, ритмом галопа и низкой ФВ в случаях поражения миокарда в результате непосредственного повреждающего действия этиологического фак­тора и при хронической перегрузке сопротивлением или объемом. В силу этого они наиболее эффективны у больных с хронической ИБС, артериальной ги- пертензией и у ряда больных с приобретенными и врожденными пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией, даже при относительно слабо вы­ раженной сердечной недостаточности. Эффект незначителен и может отсут­ ствовать при острой сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, активном воспалительном процессе в миокарде, гиперкинетичес­ кой форме сердечной недостаточности при легочном сердце, тиреотоксикозе, а также в случаях нарушения наполнения при митральном стенозе с синусо­ вым ритмом без правожелудочковой недостаточности, констриктивном и экс-судативном перикардите. При легочном сердце, острой сердечной недостаточ­ ности, в том числе кардиогенном шоке, их применение лимитируется значи­ тельным сужением широты терапевтического действия из-за гипоксии и аци­ доза. Гликозиды неэффективны и даже способны ухудшить насосную функ­ цию сердца при диастолической недостаточности, наиболее ярко выраженной у больных с гипертрофической кардиомиопатией.

При получении положительного эффекта лечения в период ухудшения течения хронической сердечной недостаточности на фоне синусового ритма последующий длительный прием гликозидов дает клинический эффект при­ мерно у 10 % больных. У 2/3 больных их отмена не вызывает ухудшения состояния в течение нескольких месяцев и даже лет, а еще у 1/4 с этим ухудшением можно справиться с помощью усиления мочегонной терапии. Установить критерии отбора больных, нуждающихся в длительном лече­ нии, пока не удается. Доводом в пользу его продолжения при стабилизации состояния больного может служить сохранение III тона, а противопоказани­ ем — повышенный риск развития токсичности, как, например, устойчивая гипокалиемия и ухудшение функции почек.

При нарушениях ритма гликозиды наиболее эффективны и явля­ются средством выбора при лечении тахисистолической формы мерцания

предсердий, за исключением случаев гипертиреоза, дли которого характерна резистентность к ним. При купировании других суправентрикулярных арит­ мий, включая трепетание предсердий, препараты менее эффективны и от­ носятся к средствам И ряда, а в случаях синдрома предвозбуждения желу­ дочков противопоказаны. Еще слабее профилактический эффект гликозидов при этих видах аритмии.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является только гликозидная интоксикация. Относительные противопоказания, при которых назначение гликозидов нежелательно и требует особой осторож­ ности, включают:

1) острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию вследствие возможного повышения потребности миокарда в кислороде и повышенного риска тяжелых эктопических аритмий и фибрилляции желудочков;

2) атриовентрикулярную блокаду II — III степени в связи с опасностью ее усугубления и появления приступов Морганьи—Адамса—Стокса. По этой же причине нежелательно назначать гликозиды при трепетании предсердий с коэффициентом проведения 3:1 и более. При стойкой полной атриовентри- кулярной блокаде возможно очень осторожное применение короткоживу- щих гликозидов, от которых, по образному выражению Б.Е.Вотчала (1965), блокада не станет полнее, однако лучше проводить лечение на фоне элект­ рокардиостимуляции;

3) обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию из-за опасности увеличения внутрижелудочкового градиента давления и падения УОС;

4) гипокалиемию и гипомагниемию, которые способствуют раннему раз­ витию гликозидной интоксикации и требуют коррекции перед назначением этих препаратов.

Ни одно из нарушений ритма у больного с сердечной недостаточностью не является противопоказанием к назначению гликозидов при условии, если можно с уверенностью исключить его связь с приемом дигиталиса. В таких случаях, особенно при желудочковых аритмиях высоких градаций, лечение следует проводить с особой осторожностью во избежание передозировки.

Дигоксин (по 0,25 мг в таблетках и по 2 мл 0,025 % раствора в ампу­лах) содержится в листьях шерстистой наперстянки. Он всасывается глав­ ным образом в тонкой кишке с биодоступностью, равной 65-75 %; 80 % препарата выделяется почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации прямо пропорционально ее величине и 15-20 % с калом из желчи. Небольшое количество дигоксина, которое секретируется в почечных ка­ нальцах, практически полностью реабсорбируется и не влияет на величину его суточной экскреции. При неизмененной функции почек ежедневно из организма удаляется в среднем 1/3 принятой дозы. При этом период полу­ жизни составляет 36-48 ч. При почечной недостаточности выделение дигок­ сина значительно нарушается и его действие удлиняется, что может приво­ дить к интоксикации. При внутривенном введении действие препарата на­ чинается через 15—30 мин и достигает максимума через 2—5 ч, а при приеме внутрь — соответственно через 2—3 и 4—6 ч.

Дигитоксин (по 0,1 мг в таблетках), содержащийся в пурпуровой и шерстистой наперстянке, практически полностью всасывается в пищевари­ тельном канале и 96 % его связывается с белками плазмы крови. Большая часть препарата метаболизируется в печени, так что в неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 15 %. Благодаря выраженной способности свя­зываться с белками и кишечно-печеночной циркуляции препарат имеет длин­ ный период полужизни — 7 дней. Этот период укорачивается при гипопроте- инемии (например, у больных с нефротическим синдромом) и практически не зависит от функции почек. Действие принятой дозы начинается через 4— 5 ч и достигает максимума через 7—10 ч.

Ланатозид С (целанид, изоланид по 0,25 мг в таблетках и по 1 мл 0,2 % раствора в ампулах), гликозид из листьев шерстистой наперстянки, по своим фармакокинетическим свойствами (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) сходен с дигоксином, но хуже всасывается и частично превращается в дигоксин в кишечнике. При внутривенном вве­ дении действие начинается раньше.

Препараты строфанта строфантин К (по 1 мл 0,05 % раствора в ампулах) и строфантин G (оубаин), в отличие от дигоксина, хорошо растворя­ются в воде и плохо — в липидах, поэтому практически не всасываются в пищеварительном канале, обладают коротким действием и очень слабо ку- мулируют. Поэтому их применяют исключительно парентерально, а именно — внутривенно, так как при внутримышечном введении, как и у гликози- дов наперстянки, биодоступность колеблется в широких пределах и неконт- ролируема. Действие начинается через 5—10 мин и достигает максимума че­ рез 30 мин — 2 ч (в среднем через 60 мин). Вследствие относительно корот­ кого периода полужизни (20 ч) препарат лучше назначать 2 раза в сутки, так как к концу суток строфантин практически перестает действовать. Пре­ парат значительно меньше, чем дигоксин, замедляет ЧСС и проводимость, что позволяет использовать его при брадикардии. За рубежом строфантин практически не применяется.

Коргликон (по 1 мл 0,06 % раствора в ампулах), содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша, по своей фармакокинетике близок к стро­ фантину. Практически не кумулирует. Продолжительность действия — 7— 10 ч, поэтому его назначают не менее 2 раз в сутки. По силе своего действия значительно уступает строфантину (0,6 мг соответствуют 0,2 мг строфанти­ на), в связи с чем используется редко.

В целом по брадикардитическому эффекту и кумуляции препараты сер­ дечных гликозидов располагаются в следующей последовательности: диги­ токсин > дигоксин > ланатозид С > строфантин > коргликон, что следует учитывать при их назначении.

Тактика назначения гликозидов. В зависимости оттемпов по­лучения полного клинического эффекта различают три вида дигитализации. При быстрой и умеренно быстрой дигитализации первоначально назначают большие, так называемые нагрузочные, дозы, а потом переходят на поддержи­ вающие, которые принимают длительно. Величина суммарной нагрузочной,

или насыщающей, дозы определяется достижением насыщения. Его крите­ риями являются получение клинического эффекта в виде снижения ЧСС до 60—70 в 1 мин в покое без учащения при физической нагрузке или после введения атропина сульфата, уменьшения одышки и увеличения диуреза, желательно в 1,5 раза. Дальнейшее насыщение прекращают также при воз­никновении первых признаков интоксикации, обычно анорексии или арит­ мии. При этом появление на ЭКГ характерной корытообразной депрессии сегмента ST , переходящей в асимметричный отрицательный зубец Г в отве­ дениях с высоким зубцом R расценивается как проявление действия глико-зидов, а не их токсичности. Эти изменения могут сохраняться после исчез­ новения гликозидов из крови.

Величина насыщающей дозы для каждого препарата различна и варьиру­ет в зависимости от индивидуальных особенностей больного. В среднем она составляет для дигоксина: внутрь — 1,5 мг (до 3 мг), внутривенно — 0,75— 1 мг; для дигитоксина: внутрь - 1,2 мг (до 1,6 мг); для ланатозида С: внутри­венно — 0,8 мг; для строфантина К: внутривенно - 1 мг. При быстрой диги- тализации среднюю насыщающую дозу вводят в один прием или, что менее рискованно, — дробно за 12-24 ч с интервалами 2-4 ч. При умеренно быст­ рой дигитализации насыщение проводят за 2—3 сут с интервалами 6—8 ч. При этом некоторые авторы рекомендуют в 1-е сутки вводить 50 % средней насыщающей дозы.

Если лечение начинают с назначения нагрузочных доз, величину под­ держивающей дозы (ПД) можно рассчитать по специальным формулам, ко­ торые приведены ниже для дигоксина:

ПД = НД • % элиминации, где НД — нагрузочная доза, то есть суммарная принятая доза, позволившая достигнуть насыщения. Процент элиминации (% ЭЛ) дигоксина за сутки определяется величиной клубочковой фильтрации и может быть подсчитан

по формулам:

20
% ЭЛ = 11,6 + для мужчин

К

или

12,6 + для женщин,

где К — кон