МЕТОД ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ТЕСТ С ШЕСТИМИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ, ДОПОЛНЕННЫЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЕЙ

Ключевые слова
холтеровское мониторирование ЭКГ, сердечная недостаточность, реабилитация, тест с шестиминутной ходьбой

Key words
ECG Holter monitoring, heart failure, rehabilitation, 6-minute walk test


Аннотация
Приведены данные о возможности сочетанного применения Холтеровского мониторирования ЭКГ и теста с шестиминутной ходьбой - простого и безопасного метода оценки функциональных возможностей больных с хронической сердечной недостаточностью, участвующих в долгосрочных программах реабилитации.

Annotation
The combined application of Holter monitoring and 6-minute walk test as a safe and simple clinical tool for functional evaluation in patients with chronic heart failure undergoing long-term rehabilitation programmes was examined.

Применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрии и тредмил-теста) у ослабленных, пожилых или имеющих значительные функциональные ограничения больных не всегда возможно. В связи с этим, в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба - тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). ТШХ был разработан на основе пробы, оценивающей физическую работоспособность здоровых, и представляет собой субмаксимальный, информативный и чувствительный стресс-тест низкой мощности. Толерантность к ФН, зарегистрированная при выполнении стандартной велоэргометрии, коррелирует с результатами ТШХ [7, 9].

Динамический контроль толерантности к физическим нагрузкам в процессе физической реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) также может осуществляться с помощью ТШХ [2, 3, 6]. До настоящего времени при проведении ТШХ учитывалась только дистанция, пройденная испытуемым с максимально-переносимой скоростью за 6 минут [8]; частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно не регистрировалась и не изучался характер изменений электрокардиограммы (ЭКГ). Целью настоящего исследования явилась разработка методики применения Холтеровского мониторирования ЭКГ, выполняемого одновременно с шестиминутной ходьбой, для динамического контроля толерантности к нагрузкам на этапах реабилитации больных с ХСН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 30 мужчин, в возрасте от 41 до 77 лет, страдающих ИБС, осложненной ХСН, и проходивших стационарное лечение в клинике НИИ кардиологии МЗ РФ. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 24 пациента, стенокардия напряжения II функционального класса была выявлена у 5 больных, III функционального класса - у 17 пациентов, 4 больных перенесли операцию аорто-коронарного шунтирования. По данным эхокардиографии, величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка составляла 39,4±1,6%. ХСН II функционального класса (NYHA) была зарегистрирована у 16 и III функционального класса - у 14 пациентов. По данным электрокардиографии, постоянная форма фибрилляции предсердий регистрировалась у 3 больных. У всех пациентов при поступлении и перед выпиской из стационара выполнялось 24-часовое мониторирование ЭКГ с использованием портативного носимого монитора («Кардиотехника-4000», ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Оценивались ЧСС, нарушения ритма и проводимости, наличие эпизодов ишемии. Во время проведения мониторирования ЭКГ определялась толерантность к физическим нагрузкам с помощью ТШХ. Интенсивность возникающих при выполнении пробы жалоб (одышки и сердцебиения) оценивалась испытуемым по 11-балльной шкале Борга [5]. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием t-критерия Стьюдента и метода линейных корреляций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар больные за 6 минут пробы преодолевали 361±14 метров, что является удовлетворительным результатом [1]. Интенсивность субъективных ощущений сердцебиения и одышки при выполнении ТШХ была незначительной, составив 0,7±0,2 и 1,2±0,2 баллов по шкале Борга, соответственно. Таким образом, в соответствии с результатом данной пробы, больные могли быть отнесены к страдающим умеренной ХСН и удовлетворительно выполняющим простые нагрузки «бытового» уровня [1].

ЭКГ анализировалась на 30-секундных фрагментах записи в течение трех минут до начала ТШХ, шести минут пробы и трех минут ВП. Ни у одного больного при проведении ТШХ при поступлении в стационар не было зарегистрировано изменений конечной части желудочкового комплекса, свидетельствовавших о транзиторной ишемии миокарда. Этот факт подтверждает представление о ТШХ как о субмаксимальной пробе низкой мощности, безопасность которой обеспечивается уровнем развиваемой нагрузки [4].

В течение 3-х минут до начала теста средние значения ЧСС по данным ЭКГ незначительно варьировали от 76 до 79 ударов в минуту. Общее количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за исходные 3 минуты составляло 5,2±2,5 и 5,8±3,2, соответственно. Значения ЧСС, зарегистрированные на этапах ТШХ, не имели достоверных отличий от исходных, что, по-видимому, также объясняется низкой мощностью выполняемой нагрузки. Так, через 0,5 минуты от начала ходьбы ЧСС увеличивалась до 81±3,0 ударов в минуту, на 2,5 и 3 минутах выполнения пробы ЧСС возрастала до 82±2,7 ударов в минуту, а затем, на 3,5 минуте - снижалась до 80 ударов в минуту. Максимальные значения ЧСС отмечались на 2 - 3 минутах ТШХ, проводимого при поступлении в стационар. За время выполнения пробы количество экстрасистол имело тенденцию к увеличению. Так, в течение 6 минут теста, были зарегистрированы 6,3±2,0 желудочковые и 4,1±1,7 суправентрикулярных одиночных экстрасистол. Парные экстрасистолы появились у двух пациентов (2 желудочковые и 1 суправентрикулярная). Количество суправентрикулярных экстрасистол, возникших во время выполнения ТШХ, коррелировало с величиной пройденной за 6 минут дистанции (r=0,69; p<0,05).

ЧСС в ВП изменялась незначимо. Так, этот показатель снижался от 78±2,6 ударов в минуту через 0,5 минуты ВП до 74±2,3 ударов в минуту к 3-й минуте ВП. В течение ВП было зарегистрировано 6,7±4,1 желудочковых и 10,8±5,9 суправентрикулярных одиночных экстрасистол. У одного пациента отмечались 2 суправентрикулярные парные экстрасистолы. Количество суправентрикулярных экстрасистол в ВП коррелировало с ЧСС на 6-й минуте ТШХ (r= - 0,95; p<0,05). Иных нарушений ритма и проводимости при выполнении ТШХ зарегистрировано не было.

По сравнению с данными, полученными при поступлении в стационар, результат ТШХ перед выпиской имел тенденцию к увеличению, составив 392±17 метров (p>0,05). Уменьшились и жалобы, сопровождающие ходьбу - так, интенсивность ощущений сердцебиения снизилась до 0,6±0,2 баллов, а интенсивность одышки - достоверно уменьшилась до 0,5±0,2 баллов (p<0,02) по шкале Борга. Безусловно, увеличение переносимости нагрузки явилось результатом проводимой в рамках стационарного этапа реабилитации больных с ХСН лекарственной терапии.

Данные динамической ЭКГ, зарегистрированные при проведении ТШХ перед выпиской из стационара, не отличались от таковых при выполнении исходной пробы. В течение 3-х минут до начала заключительного ТШХ средние значения ЧСС незначимо варьировали от 72 до 80 ударов в минуту. За исходные 3 минуты были зарегистрированы 12,7±3,2 одиночных и 4,0±1,5 парных желудочковых экстрасистол, у одного пациента отмечались 7 суправентрикулярных экстрасистол. Количество желудочковых экстрасистол в течение 3-х минут до начала пробы коррелировало с величиной пройденной во время теста дистанции (r=0,99; p<0,05). На этапах заключительного ТШХ значения ЧСС не имели достоверных отличий от исходных. Через 0,5 минуты от начала пробы ЧСС составляла 84±6,2 ударов в минуту, на 1-й минуте пробы - до 85±5,0 ударов в минуту, а начиная с 1,5 минут ходьбы - варьировала от 88 до 87 ударов в минуту.

В отличие от ТШХ при поступлении в стационар, максимальные значения ЧСС при выполнении заключительной пробы перед выпиской регистрировались позже - на 3,5 и 4 минутах ходьбы, составив 89±5,3 и 89±5,2 удара в минуту, соответственно. К 6-й минуте теста ЧСС постепенно снижалась до 84±4,2 ударов в минуту. В течение 6 минут пробы были зарегистрированы 23,3±7,3 одиночных и 5,5±1,5 парных желудочковых экстрасистол, а также 5 суправентрикулярных экстрасистол у одного пациента. ЧСС в ВП изменялась незначимо, постепенно снижаясь от 80±4,8 до 76±6,0 ударов в минуту. В течение ВП были отмечены 13,6±4,3 одиночных желудочковых экстрасистол, 3 суправентрикулярные экстрасистолы у трех пациентов и 3 парные желудочковые экстрасистолы у одного больного.

Таким образом, ТШХ, являясь широко распространенным методом дифференцирования функционального состояния пациентов с ХСН, с успехом может применятся с целью динамического наблюдения и индивидуализации длительных программ физической реабилитации. Максимальная объективизация получаемой в ходе ТШХ информации стала возможной после проведения этой нагрузочной пробы одновременно с мониторированием ЭКГ. Динамическая электрокардиография, сопровождающая ТШХ, обеспечила возможность непрерывно оценивать ЧСС, изменения конечной части желудочкового комплекса, а также регистрировать нарушения ритма и проводимости в ходе нагрузки. Полученные результаты позволяют рекомендовать ТШХ, дополненный динамической ЭКГ, на этапах длительного диспансерного наблюдения за больными с тяжелой застойной ХСН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточностью-2000.-Т.1.-N3.-С.88-90

2. Кутузова А.Э., Недошивин Н.Б., Перепеч Н.Б. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: физические тренировки на стационарном этапе // Проблемы реабилитации.-2000.-N2.-С.102-105.

3. Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина.-2000.-Т.78.-N 12.-С.31-33.

4. Bittner V., Weiner D., Yusuf S. et al/ Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction // JAMA.-1993.-V.270.-N14.-P.1702-1707.

5. Borg G. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual comparisons. In: Geissler H.G., Petzolds P. eds. Psychophysical judgement and process of perception. Berlin: VEB Verlag der Wissenschaften.-1982.-P.25-34.

6. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J. et al/The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can.Med.Assoc.J.-1985.-V.132.-N8.-P.919-923.

7. O’Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart.-1998.-V.80.-N4.-P.377-382.

8. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure // J.Gerontol.A.Biol.Sci.Med.Sci.-1996.-V.51.-N4.-P.147-151.

9. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? //Amer. Heart J.-1998.-V.136.-N3.-P.449-457.