Источник: Habs M:
Prospective, Comparative Cohort Studies and Their Contribution to the Benefit Assessments of Therapeutic Options: Heart Failure Treatment with and without Hawthorn Special Extract WS® 1442.
M.Habs
Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Карлсруе, Германия
Ключевые слова
Когортное исследование, сердечная недостаточность, оценка полезности, экстракт боярышника, Crataegutt
Резюме
Состояние вопроса: В дополнение к исследованиям эффективности, фармакологического качества и безопасности препарата, на фоне возрастающих экономических ограничений, современные подходы все чаще требуют оценки терапевтической полезности лекарственного средства при его использовании в общей практике у неотобранных предварительно пациентов.
Цель: Одним из исследований, посвященных разрешению данной задачи, является когортное исследование WISO (эффективность и социально-экономическая важность лечения хронической сердечной недостаточности ІІ функционального класса по NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) при помощи экстракта боярышника WS® 1442). В исследовании сравниваются две различные терапевтические стратегии лечения сердечной недостаточности ІІ класса по NYHA, а именно, обычная медикаментозная терапия и терапия, которая в дополнение к синтетическим химическим средствам, также включает специальный экстракт боярышника WS® 1442 (Crataegutt® novo 450). В отличие от клинических испытаний, в когортных исследованиях пациенты специально не рандомизируются и лечащий врач самостоятельно выбирает проводимую терапию. Данное сравнительное, неинвазивное наблюдение предоставляет хорошо обоснованные свидетельства действительной эффективности изучаемого препарата.
Пациенты и методы: В исследовании участвовали 952 пациента с сердечной недостаточностью (NYHA ІІ), которых наблюдали 217 терапевтов. 588 больных получали специальный экстракт боярышника WS® 1442 (Crataegutt® novo 450) в качестве компонента комплексной терапии или монотерапии (исследуемая группа), и 364 пациента лечились без использования боярышника (контрольная группа). Эти две группы имели одинаковые показания (сердечная недостаточность, NYHA ІІ), но существенно отличались по половому составу, возрасту и сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям. В принципе, если принимать во внимание осуществляемый лечащим врачом свободный выбор проводимой терапии, то такие различия в сравнительных обзорных исследованиях следует ожидать. Достаточная степень сопоставимости пациентов была достигнута посредством методики подобранных пар, которая заменила процедуру рандомизации, обычно используемую в клинических исследованиях. После двух лет, у 130 пар пациентов, определенных при помощи данной методики, можно было получить предварительную оценку результатов.
Результаты: На протяжении двухлетнего курса лечения, наблюдалось одинаковое или более выраженное улучшение клинической симптоматики по всем изученным параметрам в исследуемой группе (с приемом боярышника). По истечении двух лет, три кардиальных симптома сердечной недостаточности – утомляемость (р=0,036), одышка (р=0,020) и учащенное сердцебиение (р=0,048) – проявлялись существенно меньше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой.
Обсуждение: Дизайн данного когортного исследования позволил также получить ценную дополнительную информацию:
(1) Специальный экстракт боярышника WS® 1442 предписывался лицензированными специалистами-кардиологами для лечения пациентов с сердечной недостаточностью ІІ класса по NYHA, частично в качестве альтернативной, и частично в качестве дополнительной синтетическим химическим препаратам терапии.
(2) Положительный эффект на клиническую симптоматику был достигнут несмотря на то, что больные из исследуемой группы получали значительно меньшее количество синтетических химических препаратов по сравнению с контрольной группой (ингибиторы АПФ: 36% против 54%, р=0,004; сердечные гликозиды: 18% против 37%, р=0,001; диуретики: 49% против 61%, р=0,061; бета-блокаторы: 22% против 33%, р=0,052).
Вывод: Полученные данные свидетельствуют об очевидной пользе для пациентов с сердечной недостаточностью ІІ класса по NYHA, пролеченных WS® 1442. Отдельное или дополнительное к синтетическим химическим медикаментам применение изучаемого препарата, привело к объективным улучшениям при сопоставимой стоимости.
Введение
Клинические испытания (исследования) являются незаменимым механизмом получения доказательств эффективности фармацевтической продукции. Однако, в связи с их гомогенными, почти "идеальными" группами пациентов, такие исследования часто предоставляют лишь искривленную картину терапевтической полезности препарата при широком применении у неотобранных заранее пациентов и, к тому же, на фоне все возрастающих экономических ограничений.
В дополнение к изучению лекарственного средства на предмет его эффективности, фармакологической качественности и безопасности, современная ситуация все чаще требует проведения оценки полезности. Цель такой оценки полезности – проследить результаты применения препарата в повседневной практике. Полезность – это позитивный эффект медицинских мероприятий на отдельно взятого пациента. Во внимание должно приниматься следующее: медицинский результат, социальный результат, экономический результат.
Сравнительные обзорные исследования (когортные исследования) отвечают этим требованиям к оценке полезности. Возможность получения информации о реальном назначении препарата при его широком применении, и таким образом, о ситуации с оказанием медицинской помощи больным, а также одновременное проведение практического сравнения двух терапевтических стратегий – является одним из наибольших достоинств когортного исследования.
Данный метод нашел свое отражение в проспективном исследовании лечения сердечной недостаточности, заболевания, имеющего огромную и все возрастающую значимость для Европы. По оценкам, от сердечной недостаточности в Германии страдает 2 млн. человек; более 1 млн. проходят лечение. В соответствии с недавними исследованиями, около 1-2% всех средств на здравоохранение направляется на диагностику, лечение и профилактику сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность – прогрессирующее заболевание с прогнозом, сравнимым для злокачественных опухолей: пятилетняя смертность на более тяжелых стадиях (NYHA ІІI, IV) составляет около 50%. В руководствах немецкой кардиологической ассоциации для лечения рекомендуется применять, кроме всего остального, диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и, на поздних стадиях сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, обычно в качестве комбинированной терапии. Медикаменты для лечения болезни, которая стала причиной сердечной недостаточности, часто предписываются дополнительно. На сегодняшний день, основной причиной сердечной недостаточности является уже не гипертензия, а коронарные заболевания сердца (CHD). Соответственно, к вышеперечисленным группам медикаментов добавляются нитраты; мероприятия по снижению липидов – это также существенный финансовый фактор.
Полимедикаментозная терапия при помощи синтетических химических препаратов на практике часто ограничивается противопоказаниями, побочными эффектами и взаимодействиями (пациенты часто имеют несколько заболеваний), а
также устойчивостью к проводимому лечению и стоимостью.
В Германии, специальный экстракт боярышника WS® 1442 (Crataegutt®) является одобренным терапевтическим средством выбора при лечении сердечной недостаточности ІІ класса по NYHA, для которого первые три ограничения не имеют значения.
Начиная с 1999 года, проводится проспективное когортное исследование с целью оценки результатов терапии больных с сердечной недостаточностью ІІ класса по NYHA при помощи экстракта боярышника WS® 1442 в сравнении с традиционным лечением в повседневной практике, а также для оценки терапии с экономической точки зрения в долгосрочной перспективе. Анализ экономической эффективности спланирован таким образом, чтобы изучить, задерживает ли терапия WS® 1442 прогрессирование заболевания и повышает связанное со здоровьем качество жизни (HRQL), при одновременном учете связанных с лечение финансовых расходов.
Методы
Когортное исследование WISO проводилось как проспективное когортное исследование (WISO: эффективность и социально-экономическая важность лечения хронической сердечной недостаточности ІІ функционального класса по NYHA при помощи специального экстракта боярышника WS® 1442). В отличие от клинических испытаний, в когортном исследовании пациенты целенаправленно не рандомизируются и лечащий врач не подвержен влиянию относительно выбора схемы лечения. Данное сравнительное неинвазивное наблюдение отражает реальные результаты предписанных терапевтических методик при лечении сердечной недостаточности в кардиологической практике. Поэтому, когортное исследование предоставляет хорошо обоснованные свидетельства действительной эффективности изучаемого препарата.
Многоцентровое исследование было проведено с участием 952 больных и 217 терапевтов. В нем, на протяжении трехлетнего периода лечения, сравнивались:
Пациенты с сердечной недостаточностью (NYHA ІІ), которые лечились при помощи специального экстракта
боярышника WS® 1442 (исследуемая группа, WS® 1442) в качестве дополнительной или монотерапии (n=588).
Пациенты с сердечной недостаточностью (NYHA ІІ), которые лечились всеми другими традиционными методами, кроме
препаратов боярышника (контрольная группа) (n=364).
Эти две группы имели одинаковые показания (сердечная недостаточность, NYHA ІІ), но структурно отличались по исходным данным, полу, возрасту, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (например, коронарные заболевания сердца, гипертензия, состояния после инфаркта миокарда).
По существу, если принимать во внимание три варианта возможного выбора метода лечения, осуществляемого врачом, то такие различия в сравнительных обзорных исследованиях следует ожидать. Как следствие, в протоколе наблюдения и оценки заранее определяются процедуры анализа. Это обеспечивает достаточную степень сопоставимости пациентов вначале изучения. В исследовании WISO такой подход был осуществлен при помощи методики подобранных пар. Критерии подбора определялись в соответствии с демографическими и связанными с заболеванием аспектами.
Критерии подбора:
Пол (соответствие)
Возраст (+/- 5 лет)
Соответствующий диагноз сердечной недостаточности (левожелудочковая, правожелудочковая, общая)
Коронарные заболевания сердца (соответствие)
Гипертензия (соответствие)
Порок (соответствие)
Кардиомиопатия (соответствие)
Состояние поле инфаркта миокарда (соответствие)
Субъективные показатели, такие как жалобы пациента и связанное со здоровьем качество жизни с одной стороны, и объективные показатели, такие как результаты электрокардиографии и УЗИ сердца с другой стороны, использовались в качестве важных параметров. Переносимость (измеряемая как уровень возникновения побочных эффектов) данных методик лечения служила дополнительным целевым параметром наблюдения.
Связанное со здоровьем качество жизни подвергалось мониторингу каждые 6 месяцев посредством специфических для заболевания (Миннесотский опросник для больных ХСН) и неспецифических (EuroQoLEQ5D) инструментов.
Стоимость ресурсов определялась при помощи расчета прямых и непрямых расходов на рассматриваемое лечение. Анализ эффективности затрат и экономической эффективности применялся как форма анализа в экономике здравоохранения. Также принимались во внимание общие социальные перспективы.
Результаты
К настоящему времени, получены и здесь представлены предварительные результаты первых 2-х лет исследования. Для промежуточного анализа были доступны данные в общей сложности 533 пациентов. Как следствие подбора больных, получены 130 пар, сопоставимые по базовым кардиальным и демографическим характеристикам.
Последующий анализ (количественные показатели распределения) проводился на данной субпопуляции. Больные, не имеющие соответствующей пары из другой группы, в расчет не принимались.
Клинические симптомы сердечной недостаточности улучшились в обеих группах. За 2 года, все исследуемые параметры улучшились в изучаемой группе в такой же или большей степени, чем в контрольной группе.
После двух лет исследования, три основных симптома сердечной недостаточности – утомляемость (р=0,036), одышка (р=0,020) и учащенное сердцебиение (р=0,048) – проявлялись существенно меньше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой.
Качество жизни (73 пары) значительно возросло в обеих группах. Средние показатели EuroQoL-VAS после двух лет применения WS® 1442 увеличились с 61,29 до 74,33, однако ненамного больше (р=0,550), чем в контрольной группе (с 60,34 до 70,96). Миннесотский опросник для больных ХСН продемонстрировал практически идентичный тренд.
После двух лет изучения, эффективность и переносимость терапии в исследуемой группе (WS® 1442), по оценкам лечащих врачей, была значительно лучшей.
Особенности дизайна когортного исследования позволили также получить ценную дополнительную информацию:
WS® 1442 предписывался лицензированными специалистами-кардиологами для лечения пациентов с сердечной
недостаточностью ІІ класса по NYHA, частично в качестве альтернативной, и частично в качестве дополнительной
синтетическим химическим препаратам терапии.
Положительный эффект на клиническую симптоматику был достигнут несмотря на то, что больные из исследуемой
группы получали значительно меньшее количество синтетических химических препаратов по сравнению с контрольной
группой. Эти различия особенно выражены для сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ. Диуретики и бета-блокаторы
также менее часто предписывались в случае лечения WS® 1442 (преодоление порога значимости).
Для начала, были предварительно оценены только прямые расходы. Медиана прямых расходов на протяжении 2-х лет составляла 945 евро для исследуемой группы (WS® 1442) и 898 евро для контрольной группы. Это различие является несущественным (р=0,218). Наибольшее количество средств идет на медикаменты и амбулаторное лечение. Стоимость препаратов в исследуемой группе (WS® 1442) была ниже, чем в контрольной группе.
Выводы
Представленные данные демонстрируют четко выраженную выгоду лечения пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA ІІ) препаратом WS® 1442 при изученных показаниях. Зафиксировано эквивалентное или более выраженное улучшение симптоматики при использовании WS® 1442 в сравнении с обычной терапией. Монотерапия или лечение в качестве дополнительного средства к синтетическим химическим препаратам, приводило к определяемому улучшению состояния при соизмеримых затратах.
Необходимо отметить, что сравнение двух изученных альтернативных методик лечения показывает, что предписывание WS® 1442 способно как минимум частично заменить лекарственные препараты, рекомендуемые в руководствах для лечения сердечной недостаточности.
Относительно незначительное количество изученных на данное время случаев, конечно же, будет увеличиваться к моменту проведения заключительной оценки когортного исследования. Окончательные результаты исследования, как ожидается, будут готовы к концу 2004 года.
В дополнение к сравнению двух групп, когортное исследование также позволит получить ценную общую информацию относительно использования ресурсов при кардиологических заболеваниях. Основываясь на представленных предварительных результатах, становится очевидным, что пациенты, имеющие начальные стадии сердечной недостаточности (NYHA II), требуют около 500 евро прямых затрат в год.
